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杭州市劳动和社会保障局 杭州市卫生局 杭州市物价局等


杭州市劳动保障局、杭州市财政局、杭州市卫生局、杭州市物价局关于印发《杭州市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法》的通知

杭劳社医【2004】10号


各区、县（市）劳动保障局、财政局、卫生局、物价局，市各有关单位：
　　根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》（杭州市人民政府令第199号）和国家、省有关规定，制定了《杭州市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

杭州市劳动和社会保障局
杭 州 市 财 政 局
杭 州 市 卫 生 局
杭 州 市 物 价 局
　　 二OO四年二月二十七日

杭州市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法

　　第一条 根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》和国家、省有关规定，结合杭州实际，制定本办法。
　　第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目。
　　（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
　　（二）由价格权限部门制定了收费标准的诊疗项目；
　　（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
　　第三条 基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法，分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围（附后）。
　　基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。
　　基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目。
　　第四条 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围中涉及的个人自理比例根据我市的经济发展水平和职工承受能力，作适时调整。
　　第五条 参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付；属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自理后，再按《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定支付；属于基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，按《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定支付。
　　第六条 需申报而未经卫生行政部门批准购置的或按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
　　第七条 确定为基本医疗保险定点医疗机构的社区卫生服务机构，其医疗服务中符合基本医疗保险有关规定的医疗服务项目，纳入基本医疗保险支付范围。
　　第八条 定点医疗机构增设属基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，须报经市劳动保障行政部门批准后方可纳入。新增医疗项目在正式收费标准核定以前，不纳入基本医疗保险支付范围。财政、卫生、物价部门核定的试行收费标准，并抄送市劳动保障行政部门。
　　第九条 定点医疗机构要树立全局观念，切实加强基本医疗保险服务管理，按照临床诊疗规范开展基本医疗服务，严格掌握适应症，合理检查，合理治疗，按照规定标准收费。
　　第十条 定点医疗机构要严格执行财政、卫生、物价部门核定的医疗项目收费标准，符合医疗收费标准，但超过基本医疗保险规定支付标准的费用不得在基本医疗保险基金中列支。
　　第十一条 定点医疗机构使用大型医用设备进行检查，阳性检出率长期不达标准的，由劳动保障行政部门在一定范围内通报，并根据情况暂停或取消其对参保人员进行检查的资格。
　　第十二条 凡需进行下列规定项目检查、治疗的，须诊治医师提出意见，经定点医疗机构主管科室同意，由用人单位或参保人员报医保经办机构批准后方可使用。
　　1、应用核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）、超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗。
　　2、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗等。
　　3、立体定向放射治疗装置爱克司刀（X-刀）、伽玛刀（γ-刀）、光子刀。
　　4、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官。
　　5、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗。
　　6、肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓和大面积皮肤移植。
　　7、心脏搭桥术和心导管球囊扩张术。
　　第十三条 本办法由杭州市劳动保障行政部门负责解释，本市其他基本医疗保险统筹地区，可结合本地实际参照执行。
　　第十四条 本办法自2004年4月1日起施行。杭州市劳动保障局等部门印发的《杭州市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法》（杭劳社医［2002］290号）同时废止。

附：杭州市城镇基本医疗保险诊疗项目范围

　　一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围
　　（一）服务项目类
　　1、挂号费、病历工本费。
　　2、出诊费、会诊费。
　　3、检查治疗加急费。
　　4、有关部门规定的特需医疗服务项目费用。
　　（二）非疾病治疗项目类
　　1、各种美容、健美项目。
　　2、非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、唇腭裂、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。
　　3、各种减肥、增胖、增高项目。
　　4、各种健康体检（如：婚前检查、旅游体检、出境体检等）。
　　5、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随防等）。
　　6、各种医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。
　　7、各种医疗鉴定。
　　（三）诊疗设备及医用材料类
　　1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT，眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪、中子刀、细胞刀等检查、治疗项目。
　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。
　　4、心脏起搏器及其他人工器官在一个治疗过程中单价累计超过3万元以上部分的费用。
　　5、价格权限部门规定可单独收费，且在一个治疗过程中，单价在200元以上的一次性医用材料（含植入性材料），个人按规定自理部分费用后，累计超过4万元以上部分的费用。
　　6、价格权限部门规定不得单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类
　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。
　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
　　3、近视眼矫形术。
　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　（五）其他
　　1、各种不育（孕）症、性功能障碍的检查治疗。
　　2、性病的检查治疗。
　　3、纳入工伤、生育保险参保范围的工伤、工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的医疗费。
　　4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
　　5、执行试行收费标准期间的诊疗项目。
　　6、出国出境期间所发生的一切医疗费。
　　7、因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费。
　　8、违反计划生育的一切医疗费。
　　9、各类医疗商业保险费。
　　二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目及自理比例
　　（一）诊疗设备及医用材料类
　　1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人自理 10%。
　　2、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗等项目，个人自理 10%。
　　3、立体定向放射治疗装置爱克司刀（X-刀）、伽玛刀（γ-刀）、光子刀，个人自理40%。
　　4、心脏起搏器及人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官在一个治疗过程中，单价累计在3万元以下部分的费用，个人自理比例分别为国产品5%、中外合资产品15%、进口产品20%。
　　5、价格权限部门规定可单独收费，且在一个治疗过程中，单价在200元以上的一次性医用材料（含植入性材料），先由个人自理一定比例（即国产品5%、中外合资产品15%、进口产品20%）后，累计在4万元以下部分费用，按基本医疗保险有关规定支付。
　　（二）治疗项目类：
　　1、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目，个人自理 15%。
　　2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植住院期间全部医疗费个人自理 20%。
　　3、心脏搭桥术和心导管球囊扩张术，个人自理20%。
　　（三）国家、省其他有规定的项目，按国家和省有关规定执行。
　　（四）其他规定与本办法不符的，暂按本办法执行。